肝囊肿是一种较常见的肝脏良性疾病,绝大多数的肝囊肿都是先天性的,即因先天发育的某些异常导致了肝囊肿形成。肝囊肿病因大多数系肝内小胆管发育障碍所致,单发性肝囊肿的发生是由于异位胆管造成。后天性的因素少有,如在牧区,如人们染上了包囊虫病,在肝脏中便会产生寄生虫性囊肿。外伤、炎症,甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的,就只一个,小至0.2厘米;也可以多到十来个、几十个,甚至也可有一个是大至几十厘米的。多发性肝囊肿病人有时还合并其他内脏的囊肿,如伴发肾囊肿、肺囊肿及偶有胰囊肿、脾囊肿等。多囊肝的囊肿可满布肝脏。肝囊肿生长缓慢,所以可能长期或终生无症状,其临床表现也随囊肿位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官和有无并发症而异。肝囊肿一般是没有症状的。当囊肿长大到一定程度,可能会压迫胃肠道而引起症状,如上腹不适饱胀;肝囊肿常见的并发症是破裂出血、细菌感染、瘘及穿透,而罕见癌变。随着影象诊断学的发展及普及,尤其是B超已列为人群体格检查的常规之一,而B超对肝囊肿的检出率可达98%,所以发现本症的不少。但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的有关脏器时,特别是对于需行手术治疗的巨大肝囊肿患者,CT检查对于手术的指导作用显然优于B超。有时为了鉴别诊断,作某些血液检查仍然是必要的,特别是血液甲胎蛋白(AFP)检查,以排除原发性肝癌。肝囊肿既不会影响肝功能,也不会发展为肝癌,所以比较小的囊肿(小于4cm)通常不必理它,只要定期复查即可。但如果它长得实在太大,可出现消化不良、恶心、呕吐和右上腹不适或疼痛等症状,可采用以下治疗方法,可经超声引导穿刺引流后,再注入无水酒精使囊壁硬化,这种治疗不用做手术,但有一定的复发率。也可以在腹腔镜下进行微创手术,开窗引流、切除囊壁,疗效比较满意,而且创伤较小,病人恢复快,当天可以下地,第二天就可以正常吃饭了。
健康人群在体检时经常被告知发现有肝内胆管结石,而事实上,很大部分人所谓的“肝内胆管结石”其实可能只是对身体并无妨碍的肝内钙化灶。 肝内钙化灶是指在超声或CT图像上肝脏内出现的类似于结石一样的强回声光团。一般为单个钙化灶。右肝多于左肝,以20-50岁年龄段多见。人体肝脏有钙化灶的情况较多,可能与先天发育、钙磷代谢紊乱等因素有关;也可能因慢性炎症、肝脏外伤、脓肿等肝病痊愈之后继发而成。单纯的钙化灶无明显症状,一般不会引起疼痛,对身体没有明显伤害,也无需治疗。 部分医院的超声医师容易把B超下的“强回声光团”状的肝内钙化灶误认为肝内胆管结石,使求医者误以为自己患有肝内胆管结石,有的因此乱用溶石及排石药,无形增加了病人的经济和心理负担。其实,真正的肝胆管结石症或我们俗称的肝内胆管结石在目前城市人群中并不多见,根据统计其发病率一般是农村高于城市,肝内胆管结石常见症状是肝区轻微疼痛,重者可引起剧痛,高热、黄疸等,并在胆管远端出现扩张,且结石的“光团”大都沿肝内胆管走向分布,这与钙化灶是完全不同的。所以B超发现肝内有“光团”后,要区别是肝内钙化灶还是肝内胆管结石,一个重要依据就是看远端胆管有没有扩张,而扩张的胆管内最容易形成淤滞性泥沙样结石。在临床上应引起足够的重视;必要时应用核磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学检查来协助诊断。MRCP能清晰显示B超难以鉴别的肝内钙化灶,以及肝内胆管结石的部位、大小、形态及伴随胆管扩张等病变。
随着健康体检意识的提高,很多人都发现肝脏有血管瘤,甚至引起很大的心理负担和担忧。肝胆外科医生常常接诊这样的人群。 血管瘤并不是肿瘤,更和癌毫无关系,它是肝内血管异常发育引起的,是一种良性的畸形异常。实际上,大部分肝血管瘤完全不会有肝功能问题,对身体也并无妨碍。需要注意以下几点: 1.首先要确诊是不是血管瘤,确诊血管瘤的金标准是核磁共振,需要增强,核磁共振是非常安全的,也没有辐射。 2.对于大部分人,血管瘤确诊以后,只需要定期检查超声,半年一次,动态观察它的大小变化,如果没有显著增大,就可以医学观察的。 2.通常老百姓理解的血管瘤会破裂出血,其实极其罕见。严格意义上,血管瘤不会自己破裂。一种外力如果能导致瘤体破裂,那么对于这个部位的肝组织,即便没有血管瘤,这种力量也会引起肝破裂。何况我们还有肋骨保护。当然搏斗或者车祸伤等冲击力大的情况下,大型浅表的血管瘤相对会容易破解。 4.手术指征上大小不是绝对的,即便10cm的肝内血管瘤,如果一直没啥变化,也没不舒服,完全可以医学随访。 本文系张海斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.肝囊肿是怎么发生的?病因不完全清楚;一般认为起源于肝内迷走胆管,是一种滞留性囊肿,属于先天性发育异常。2.肝囊肿有什么临床表现?肝囊肿生长缓慢,单发或多发,几毫米到十几厘米大小不等;小囊肿一般无明显症状,仅在体检时被偶然发现;大的肝囊肿可以为无痛性包块,或压迫邻近器官,出现腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状 ;囊肿出血或感染,可以出现畏寒、发热、腹痛等症状 。3.多囊肝是怎么回事?与先天发育异常有关;多囊肝肝组织被无数大小不等,象蜂窝一样的囊肿占据;常常伴有多囊肾;容易出现感染压迫症状;肝功能可出现异常,出现黄疸,门静脉高压。4.肝囊肿的B超检查?B超为诊断肝囊肿的首选检查方法;敏感性高、无创伤、简便易行 ;小于1cm的囊肿也易检出;准确率达98% 。5.肝囊肿的CT检查?能显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质 ;CT检查主要是与其他肝脏囊性疾病作鉴别;增强CT检查肝囊肿壁无强化改变。6.肝囊肿的腹腔镜检查?对单纯性肝囊肿,在肝表面的肝囊肿有一定价值;检查同时可以作肝囊肿开窗引流。7.肝囊肿需与哪些疾病鉴别?与先天性胆管囊肿鉴别;与肝脓肿鉴别;与肝囊腺瘤或囊腺癌鉴别;与肝恶性肿瘤囊性变鉴别;与肾囊肿、胰腺囊肿、肠系膜囊肿鉴别;来自牧区的患者,与肝包囊虫病鉴别。8.肝囊肿的治疗?直径小于5cm ,无症状,不需治疗处理,定期B超复查或CT复查(每3个月检查一次) ;表浅较大囊肿可腹腔镜开窗引流(去顶减压),要注意囊肿是否与胆管相通,如相通还要同时腹腔引流;厚壁巨大囊肿作囊肿-空肠内引流术的已属罕见。9.肝囊肿的介入治疗?直径较大,孤立性肝囊肿,可以在超声或CT引导下穿刺引流;也可囊肿穿刺抽液后注入无水酒精硬化治疗;合并感染的肝囊肿介入置管外引流。10.多囊肝的治疗?多囊肝一般保守治疗;个别很大,有压迫症状,影响肝功能的多囊肝可以开腹行肝部分切除或囊肿壁部分切除,开窗引流;若合并多囊肾,影响肾功能的,可同时多囊肾开窗引流;多囊肝如有癌变则需相应处理,但预后较差。本文系陈鸣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答: 胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害? 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢! 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,胆囊,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术本身风险极大,围手术期死亡率在5%左右。胰十二指肠切除术后,患者出院了,术后的护理也非常的重要:1. 回家后要注意休息,不要做任何重体力活动。2. 出院后要特别注意饮食,3个月内以半流质、容易消化的食物为主,喝点粥、烂糊面等,可以吃点虾肉,鱼肉,碎肉等有营养的东西。千万不要贪吃,少吃多餐,吃了后走走。同时,特别注意,不要去吃硬的东西。(有一例胰十二指肠切除的患者,术后1月自己偷吃馒头,结果导致大出血,抢救。)3. 冬虫夏草等补品,不建议也不反对,要保证来源,目前市面上很多补品重金属超标。有些患者吃了后,出现肝功能异常。4. 不建议常规吃中药,可以用中药调理身体,建议食补为主。5. 出院后3-4周左右,注意到医院复查,如果为恶性肿瘤的患者,建议尽早行术后化疗,1年内建议每3月随访一次,以后根据情况具体处理。6. 出院后药物的治疗:1)建议口服胰酶促进消化。2)建议吃保胃药3个月左右。7. 由于胰腺切除了一部分,出院后要注意监测血糖,有血糖异常的,建议到内分泌科就诊。手术方式本文系程合医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊切除后腹泻(Post-cholecystectomy diarrhea, PCD)是怎么回事?腹泻是胆囊切除术后的常见并发症,有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%,PCD发生与年龄分布呈负相关性,即手术年龄越低, 腹泻发生率越高,PCD发生率随时间推移呈下降趋势,部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈,大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。要确诊PCD首先得做大便常规检查,以排除肠道感染等因素,PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴,提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢?我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁,正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁,它们不是完全排入肠道参加消化,而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积,不能容纳500ml的胆汁,这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能,浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时,胆囊并不排泄胆汁,但当进食高脂肪高蛋白时,需要大量胆汁参与消化,浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了,肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食,由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要,结果导致腹胀不适,腹泻,甚而脂肪泻等。要如何缓解腹泻这种症状呢?第一、饮食应该以清淡少油为主,少食多餐,吃容易消化的食品,随着时间的推移,由半流质再逐步到普食;第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片,益生菌,思密达等缓解症状。近年来由于科学技术的进步,发现胆囊不光储存、浓缩和排泄胆汁,还具有复杂而重要的免疫功能,并且在维护肝外胆管流体力学方面也具有重要作用。因此胆囊切除术也应该慎重考虑,当然萎缩胆囊、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊颈部结石嵌顿、反复发作胆囊炎等疾病还是应该行胆囊切除,这些情况切除胆囊利大于弊。本文系李嘉鑫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝内胆管结石生在哪儿?肝内胆管结石又称肝胆管结石,俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方"树枝样"胆管内的结石,分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石(图1)。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内,而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区?肝管结石很少发生在西方发达国家,多出现在东亚国家,如台湾地区占胆石病的47.3%,中国占38%,韩国占17%,马来西亚占11.7%,日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区,据不完全统计,温州医科大学附属第三医院自2000年01月~2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素?先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外,环境因素也不容忽视,如饮食习惯(低脂、低蛋白饮食)、胆道细菌和寄生虫感染(如大肠杆菌、蛔虫)、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管?肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管,正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石,总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部,可以造成该枝胆管开口狭窄,胆管狭窄又加速了结石沉积。76%的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞,左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78%。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管,69%的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗?超过90%的原发肝管结石为胆色素性结石,肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影(图2),超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布,术后容易复发,这跟结石的成因不同有关,胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关,胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起,因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗?越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现,甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现,部分患者可能首发为胰腺炎症状,周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害?单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎,引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现,近10%的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌,胆汁淤滞和细菌感染是可能原因,因此,对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石?腹部超声检查可以筛查肝管结石,若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP,同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况,为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗?愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大,其危害愈大,症状愈明显,愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石,可以暂不处理,但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法?肝管结石的治疗原则是:取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术;介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来,从近期效果来看,手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势;从远期效果来看,选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低,死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么?因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布,所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管,也就消灭了结石滋生的温床,同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除?肝切除加大了治疗的风险,因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术?目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石(图3)和/或肝叶(包括半肝)切除手术(图4),通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果(图5,图6)。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者,腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石,有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗?80~90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明,该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害,并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄,更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率,增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术,但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择,因此,该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式,即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植?对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者,肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而,肝移植是一高风险、高花费手术,这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员,肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗?肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则,术中取石时间有限,胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时,否则应考虑其他彻底的手术方式,少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前,肝管结石的手术残石率超过50%,这以后由于胆道镜的广泛应用,手术残石率已降至30%以下。 肝管结石能否最终取尽?通过术后胆道镜配合各种碎石设备,肝管结石的最终残石率已经控制在5%以下。自2000年以来,我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石(包括肝管结石和胆总管结石)超过3000例,最终结石残余率不足1%。因此,胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗?包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施,肝管结石的总体复发率仍然在10%~20%。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此,肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术?由于肝管结石有一定的复发可能,再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限,近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术,发现腹壁粘连多为网膜粘连,气腹条件下分离并不困难,术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此,腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项(图7~图12)。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理?多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管,甚至合并胆汁性肝硬化,加之反复发作反流性胆管炎,肝内胆管复发结石再所难免。(1)如果以复发肝胆管炎为主,胆管梗阻轻,主要肝内胆管无大块结石,可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。(2)如果胆管梗阻重,肝内结石多,吻合口阻塞并狭窄,其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄,可以选择经吻合口或胆管切开取石,也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。(3)对于合并终末期肝硬化患者,有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗?大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限,取尽结石和解除狭窄是治疗的根本,如有必要又可行者,肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二:(1)经皮经肝胆道镜取石,该方法治疗周期长,过程较痛苦,有时需要多入路,有时取尽结石难度较大,开展的医院不多。(2)腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张,笔者近年完成了这类手术10余例,取得了好的治疗效果(图13~图17)。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,所有内容及图片均来自自身临床实践,未经授权请勿转载。
妊娠期急腹症(不包括产科急诊)发生率为1/500-700,可以由胃肠、妇产、泌尿、血管、外伤等病变引起,其中大约0.2-2%的孕妇需要手术干预。由于怀孕导致解剖学和生理学上的改变,同时大部分医生在这方面的经验有限,经常难以确定诊断、延误治疗,增加孕妇和胎儿的并发症发生率。本文主要是阐述妊娠期外科急腹症的诊断和处理,其中最常见的是妊娠期急性阑尾炎。 一、临床表现 急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症,发生率大约为0.5-2/1000个孕妇,占所有非产科急腹症的25%。通常发生在怀孕的3-6个月,其总体发生率在孕妇中并没有改变。 孕妇急性阑尾炎的诊断难度增加,特别是在怀孕的第2、3个三月期(即3-9月 ),这主要是由于阑尾位置的变化导致症状不典型,甚至导致误诊。80%的孕妇有右下腹疼痛,但是也可位于右侧、右腰窝,有时候甚至位于右上腹。55-75%的病例有反跳痛,50-65%存在肌紧张,这些症状可能会被掩盖,但是应该不断尝试去发现。腰大肌实验阳性非常罕见。87%的患者存在厌食、恶心和呕吐,但是这些非特异症状在怀孕早期非常常见。只有50%的患者有发烧表现。白细胞升高是孕妇的一种正常生理表现,敏感性和特异性不高,而CRP可能是正常的。 二、诊断 超声是重要的诊断工具,特别是在怀孕前三个月。在怀孕6-9月由于技术上的困难,其诊断价值降低。超声的诊断准确率主要取决于操作者的经验,因此存在很大差异,其敏感度和特异度分别为50%到100%和33%到92%。如果超声因为不能清楚的识别出阑尾(不管是否正常)而不能诊断为阑尾炎,那么MRI就应该作为第二种诊断方法(MRI的敏感度100%,特异度94%)。如果没有MRI或者无法使用,CT可以作为替代检查方法。因为怀孕期间没有诊断出阑尾炎的风险,要远高于CT的低而且有限的辐射风险。怀孕期间CT的诊断准确率和正常人群的相似,其敏感度和特异度分别为92%和99%。 延误诊断会导致并发症的发生风险明显升高。如阑尾穿孔,与没有穿孔的阑尾炎相比(1.5%)其胎儿丢失的发生率高达20-35%。相关研究发现,当手术时间延迟超过24h,阑尾穿孔的发生率可达到43%,而在住院24h之内进行外科处理,没有阑尾穿孔发生。其中,早产最为常见,在怀孕6-9月的早产率超过50%,这是因为局限性腹膜炎会使83%的孕妇发生早期宫缩。 三、治疗 孕妇急性阑尾炎的治疗是外科切除阑尾,处理策略取决于妊娠年龄、阑尾炎的严重程度、体重指数、既往腹部手术史以及外科医生的能力和偏好。不管妊娠年龄如何,腹腔镜阑尾切除术是孕妇急性阑尾炎的标准一线治疗。如果选择开腹阑尾切除,在怀孕1-3月,可以选择经典的麦氏切口,但是在怀孕3-9个月时,切口必须在右侧更高的位置,甚至可以选在上腹正中切口,从而获得更好的找到阑尾的目的。如果存在广泛的腹膜炎,应该选择以脐为中心的正中切口,可以方便的进行腹腔探查和腹腔冲洗。 本文系段斌炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人最为严重的高致死的并发症。患者能否得到规范系统的治疗是决定预后的关键因素。在我的临床工作中,往往遇到一些患者朋友,过分依赖内镜硬化剂注射治疗,希望通过内镜治疗完全消除静脉曲张,预防再次出血,但是多数患者经过内镜治疗后,仍然反反复复出血,并且合并吞咽哽噎感等情况,花费了不少的医疗费,却自感十分无奈,甚至失去了对疾病治疗的信心。其实,现代医学发展到今天,任何一种顽疾通过多学科综合诊治,往往都能够得到满意的治疗效果。肝硬化门脉高压食道胃底曲张静脉破裂出血也不例外,这一疾病的基础在于肝硬化,只是当肝硬化发展到肝内门脉血流的通畅性受到影响和阻碍的情况下,才会发生门脉高压,继而引起食道胃底曲张静脉甚至破裂出血。因此治疗的基础人仍然在于肝硬化病情的控制和肝功能情况的稳定,比如对于乙肝后肝硬化,核苷酸类抗病毒治疗控制病毒复制,改善肝细胞炎症状态,能够有效降低门脉压力,对于预防食道静脉曲张具有积极的治疗作用,这就是所谓的一级预防措施。也就是说对于有慢性肝炎、肝纤维化的病人如何预防门脉高压食道胃底静脉曲张的发生。一旦发生了食道胃底静脉曲张,该怎么办?这可能是大家最为关注的问题,其实也不用害怕,对于内镜下轻中度食道胃底静脉曲张,其破裂出血的风险并不高,在维持基础肝病治疗的同时,应该口服心得安等控制心率和心排量的药物治疗,以降低门脉压力,但这类药物的服用必须由医生评估后规范用药,自行服药有风险,大家切记!这也就是所谓的二级预防。最为严重的是发现食道胃底静脉曲张重度,伴有红色征等预示近期随时可能出血,此时需要内镜硬化剂注射或套扎治疗,此时需要强调的是需要有经验的内镜医生评估,如果连续4次内镜治疗不能达到消除曲张静脉的目的,则内镜治疗是无效治疗,需要更换其他治疗方式,比如外科手术治疗,TIPS内支架介入治疗等。这也就是所谓的三级预防。任何一种治疗方式,并不是万能的,必须在疾病的不同阶段采用适宜的治疗方式才能取得最好的治疗效果。本文系张珂医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。